（大塚）15歳以下の予防接種は保護者の同伴が必要です

保護者が同伴できない場合は、当院発行の同意書にご記入の上、予診票と一緒にお持ちいただければ予防接種を受けることができます。

　・同意書の署名は必ず保護者の方が行ってください
　・予防接種の予診票、説明書は必ず熟読の上、ご記入ください
　・ご不明な点がある場合は受付（03-3910-6711）までご連絡ください

▼予防接種同意書のダウンロード▼
（下記画像を開き、保存してご利用ください、PDF形式はこちら）